1. LA RÉFORME DU « 100% SANTÉ », C’EST QUOI ?
« Bien voir, bien entendre et soigner son hygiène bucco-dentaire »
Le « 100% santé » est une réforme santé visant à garantir à tous les citoyens français un égal accès aux soins optiques, auditifs et dentaires, grâce à la prise en charge intégrale de certaines prestations de soins identifiés (appelées paniers de soins).
Ainsi, le gouvernement a pris l’engagement que les Français, disposant d’une complémentaire santé responsable, pourront bénéficier d’un panier de soins optiques, auditifs et dentaires sans aucun reste à charge.
La mise en place de cette réforme du « 100% santé » part de constats majeurs :
QUELS SONT LES ACTEURS DE LA RÉFORME ?
• L’État doit favoriser l’accès aux soins, notamment pour les assurés les plus démunis et faire reculer les inégalités de santé.
• La Sécurité Sociale doit améliorer son taux de remboursement sur ces mêmes équipements avec un effort plus particulièrement porté sur les appareils auditifs et les couronnes dentaires.
• Les complémentaires santé, dans le cadre des contrats responsables, doivent prendre en charge la totalité du reste à charge des prestations en optique, audiologie et dentaire.
• Les professionnels de santé et les distributeurs, doivent proposer à la vente des équipements répondant aux critères « reste à charge zéro ».
2. CONCRÈTEMENT, QU’EST-CE QUE CELA VA CHANGER POUR VOUS ?
Les garanties des contrats santé dits « responsables » vont évoluer pour intégrer un panier de soins « 100% santé » sur les postes « optique », « audiologie » et « dentaire ». Les adhérents qui choisiront parmi la liste des équipements optiques/audiologies/dentaires proposés dans le cadre de la réforme « 100% santé » n’auront pas de reste à charge à régler après intervention de la Sécurité Sociale et de la complémentaire santé.
Les professionnels de santé (opticiens, audioprothésistes et dentistes) devront systématiquement proposer un devis avec une offre « 100% santé » (sans reste à charge).
Toutefois, si le panier « reste à charge zéro » sera systématiquement proposé, il sera toujours possible pour les adhérents d’opter pour des équipements ou prestations à prix non encadrés, dont le remboursement dépendra des garanties de leur contrat santé (avec un reste à charge possible).
3. QUELLES SONT LES PRESTATIONS IMPACTÉES ?
OPTIQUE : QUELS ÉQUIPEMENTS « 100% SANTÉ » ?
Le panier de soins optique « 100% santé » concerne le remboursement des verres, des montures et des traitements sur les verres.
DEUX CLASSES D’EQUIPEMENT (verres et montures) :
• Classe A – Panier « reste à charge zéro » : liste d’équipements (montures et verres) pris en charge intégralement par la Sécurité Sociale et la complémentaire santé dans le cadre des contrats responsables.
• Classe B – Panier « tarifs libres » : équipement pris en charge partiellement par la Sécurité Sociale et la complémentaire santé à hauteur de la garantie souscrite, avec un reste à charge possible. PRIX LIMITE DE VENTE sur monture 100€ maxi.
FRÉQUENCE DE RENOUVELLEMENT :
• Assuré à partir de 16 ans : renouvellement tous les 2 ans ou en cas d’évolution de la vue telle que définie par la nomenclature de la Sécurité Sociale.
• Assuré de moins de 16 ans : renouvellement tous les ans.
VERRES toutes corrections :
• Traitement : amincissement, anti-reflets, anti-rayures.
• Prix maximum par verre : entre 32,5€ et 170€ en fonction de la correction.
MONTURES RAC 0 à 30€ maximum :
• 35 modèles adultes
• 20 modèles enfants
À noter :
Dissociation possible de classes sur un même équipement : par exemple, verres classe A et monture classe B.
Les Bases de Remboursement des équipements optiques sont désormais identiques pour les adultes et enfants.
AUDIOLOGIE : QUELS ÉQUIPEMENTS « 100% SANTÉ » ?
DEUX CLASSES D’EQUIPEMENT :
• Classe 1 – Panier « reste à charge zéro » : ce dispositif est pris en charge intégralement par la Sécurité Sociale et la complémentaire santé dans le cadre des contrats responsables.
• Classe 2 – Panier « tarifs libres » : les tarifs seront libres pour les audioprothésistes. Ce dispositif est pris en charge partiellement par la Sécurité Sociale et la complémentaire santé dans le cadre des contrats responsables (plafond de 1700€/oreille appareillée).
PRIX LIMITE DE VENTE :
• Enfants (- de 20 ans) : 1 400€/oreille
• Adultes : 950€/oreille
TYPE D’ÉQUIPEMENT :
• Contours d’oreille classique
• Contours à écouteur déporté
• Intra-auriculaires
OPTION D’ÉQUIPEMENT :
Au moins 3 options incluses
en fonction du type d’aide auditive :
• Système anti-acouphène
• Connectivité sans fil
• Réducteur de bruit du vent
• Synchronisation binaurale
• Système anti-réverbération
• Bande passante élargie 6 000 Hz
• Fonction apprentissage de sonie
RENOUVELLEMENT :
Tous les 4 ans
GARANTIES :
• 30 jours d’essai avant achat
• 4 ans de garantie fabricant
DENTAIRE : QUELLES PROTHÈSES « 100% SANTÉ » ?
La prise en charge varie selon la position de la dent, sa visibilité et le matériau utilisé.
Les paniers de soins prévus :
PANIER « RESTE À CHARGE ZÉRO » :
• Fixation d’honoraires limites de facturation pour l’ensemble des actes composant le panier et augmentation de la Base de Remboursement pour certains d’entre eux.
• Ce dispositif est pris en charge intégralement par la Sécurité Sociale et la complémentaire santé dans le cadre des contrats responsables.
Exemple : couronne métallique, bridge métallique pour toute dent, prothèse dentaire amovible …
PANIER « RESTE À CHARGE MAITRISÉ » :
• Fixation d’honoraires limites de facturation.
• Pas d’obligation de prise en charge pour les organismes de complémentaire santé au-delà du Ticket Modérateur.
Exemple : couronne céramo-métallique sur une 2ème prémolaire, bridge céramo-métallique sur dent autre qu’incisive, prothèse dentaire amovible, …
PANIER « TARIFS LIBRES » :
• Pas d’obligation de prise en charge pour les organismes de complémentaire santé au-delà du Ticket modérateur.
Exemple : couronne céramo-métallique sur une molaire, prothèse fixe céramique ou métallique, …
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